Réanimation

Réanimation

Réanimation. Un mot qui fait frémir, qui fait penser en vrac à des comateux, à Pâques, à la série télé Walking dead, au film L’expérience interdite, à des projets scientifiques secrets menés par des laboratoires pharmaceutiques aux ordres des illuminatis.

— Ah bon, t’es infirmier ! C’est dur / beau ça, comme métier. Tu travailles dans quel service ?

— En réanimation.

— La réanimation, c’est les gens dans le coma, c’est ça ?

Dans l’imaginaire collectif, on confond la réanimation avec les urgences ou la neurologie. Dans ce monde imaginaire, la neurologie est ce service où le docteur House s’installe pour regarder la téloche en compagnie de patients végétatifs. Les urgences sont un service qui ressemble à la série télé éponyme, où des médecins et soignants unis comme les doigts de la main sauvent trois vies à la minute.

Le but de cette chronique didactique est de tenter d’expliquer ce qu’est un service de réanimation. C’est en fait une spécialité relativement jeune. Les premières machines de dialyse et de respiration artificielles vraiment efficaces apparurent dans les années 1950. L’idée de pallier les défaillances d’organes par des machines est plus ancienne : dès 1876, Eugène Woillez mit au point son spirophore, qui ouvrit la voie à Henrich Dräger (un nom bien connu des soignants de réa ou de SSPI) pour son Pulmotor (dont le nom inspira peut-être Terminator à James Cameron) en 1906 et à Drinker-shaw qui en 1928, mit au point un poumon d’acier qui fut utilisé lors des épidémies de poliomyélite.

Je vous colle la définition de Wikipédia, qui est très bien, mais un peu austère : La réanimation est une discipline médicale qui s’attache à prendre en charge les patients présentant ou susceptibles de présenter une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital. Elle implique un monitorage continu des fonctions vitales et, le cas échéant, le recours à des méthodes de suppléance (transfusion de dérivés sanguins, remplissage vasculaire, ventilation mécanique, catécholamines, hémodialyse, circulation extra-corporelle, etc.). L’objectif final de la réanimation est la restauration de l’homéostasie.

Mais faisons d’abord un détour par notre service d’urgences imaginaire. De jeunes toubibs cultivés, raffinés et toujours d’attaque sont capables de traiter dix pathologies différentes tout en racontant des blagues hilarantes aux infirmières jeunes et fraîches, pendant que les familles remercient les soignants d’avoir sauvé leur proche. La réalité est légèrement différente : des infirmières en burn out qui empestent le tabac courent dans tous les sens en se faisant insulter par des pochards attachés sur des brancards, et cherchent désespérément le médecin ouzbèque de garde, qui leur gueulera dessus à son tour avant de se suicider dans les WC. Quant aux familles, elles ont abandonné leurs vieux aux urgences pour le weekend, histoire d’avoir la paix, et merci de ne pas les déranger.

Mais ce qui nous intéresse ici, c’est le « déchoc ». Ce sont les box de déchoquage réservés aux cas graves et urgents. Sur le flot de patients qui transitent par le service, ils sont une minorité. Mais eux, il faut les prendre en charge rapidement et avec des moyens importants, sinon ils meurent. Cette infime portion de patients réellement graves, ce sont eux qui montent ensuite en réanimation.

— Est-ce qu’ils sont comateux ?

— Pas toujours.

Non, un patient de réa n’est pas forcément dans le coma (ceci dit, s’il finit souvent par dormir, c’est nous qui l’endormons). Ces patients présentent par contre très souvent des troubles de la conscience, causés en général par l’hypoxie cérébrale (le cerveau ne reçoit plus assez d’oxygène, pour une raison X ou Y) ou divers désordres métaboliques, qui se manifestent de plusieurs manières : agitation, confusion, désorientation, agressivité, hallucinations, et parfois, c’est vrai, oui, un coma.

On ne va pas se lancer dans la liste des pathologies qui mènent quelqu’un en réa, sinon on en a pour la journée. Mais il faut distinguer deux catégories : les patients de chirurgie et les patients de médecine.

— C’est pas la même chose ?

— Non. Accrochez-vous, c’est compliqué : Le patient de chirurgie présente une pathologie qu’on traite par… chirurgie (c’est le cas des accidentés de la route, polytraumatisés, AVP* etc…) alors que le patient de médecine est traité par tous moyens médicaux exceptés… la chirurgie. Dingue, non ? (Ceci dit, l’affaire se corse puisqu’il arrive qu’un patient de réa médicale présente une complication nécessitant un passage au bloc opératoire. Par exemple, une ischémie mésentérique secondaire à un état de choc)

— Je comprends rien !

— Patient de chirurgie : réa chirurgicale. Patient pas de chirurgie : réa médicale.

— On le soigne comment alors, s’il va pas au bloc opératoire ?

— Par d’autres moyens, en général des médicaments.

— Y’a trop de mots compliqués, dans cette chronique.

— C’est pour cela que j’ai mis un lexique à la fin.

Le plus souvent, un patient de réa ne présente pas une, mais plusieurs défaillances. Par exemple, un patient malade du cœur ira en cardiologie, mais si en plus de sa maladie cardiaque, il développe de la fièvre et/ou une insuffisance rénale, et que toutes ces affections menacent son pronostic vital, on l’expédie en réa.

La réanimation médicale est un service d’infectiologie, et le patient type de réa med est évidemment le patient qui présente un choc septique.

— Un quoi ?

— Un choc septique.

— Ça a l’air sale.

— C’est sale. Depuis pasteur, on sait que des bestioles microscopiques sont capables de flanquer par terre un type de 150 kilos. Ces saletés de bêbêtes (les microbes, virus et champignons, pas les patients) grouillent partout et elles sont méchantes. Encore plus avec les faibles : patients fragiles, âgés, immunodéprimés, nourrissons. Ce sont des lâches et des grosses brutes (pas les patients, mais les agents pathogènes) qui s’en prennent aux petits dans la cour de récré : les cellules, qui n’ont rien demandé à personne et qui vivent tranquillement leur vie de petites cellules. Les pathogènes déboulent comme des américains pendant le black Friday et renversent tout sur leur passage en libérant des toxines, ce qui aboutit à une réaction inflammatoire systémique, et tout cela mène très vite à un appauvrissement en oxygène de ces malheureuses cellules. Elles meurent, relâchent de l’acide lactique et d’autres facteurs de l’inflammation, ce qui aggrave le manque d’oxygène, et les organes défaillent les uns après les autres. Le but est d’enrayer ce feu de brousse avec nos techniques, moyens et médicaments : il faut à la fois débusquer le petit fumier (parfois ils sortent en bande et se planquent dans les coins) responsable de ce bazar, c’est-à-dire procéder à la démarche diagnostique, tout en éteignant l’incendie qui court, et qui parfois court même très, très vite. Le patient en choc septique qui débarque dans le service nécessite souvent deux médecins, trois infirmiers et un aide-soignant qui doivent travailler ensemble sans trop s’engueuler et sans se marcher sur les pieds. Il faut tout faire en même temps et tout est urgent. En peu de temps, le patient se retrouve avec un tuyau dans chaque orifice, relié à des tas de machines qui bipent et qui clignotent. Pour le coup, on l’endort afin qu’il ne souffre pas et pour stabiliser ses fonctions, on l’intube pour qu’il respire comme Dark Vador, on lui met des gros cathéters pour balancer des hormones sympathiques qui boostent son cœur et sa tension, on le submerge d’antibios, d’antiviraux et d’antifongiques, on le nourrit avec une sonde gastrique, bref, on « l’équipe course », c’est le fameux « kit réa ». Voilà notre patient, suspendu au-dessus du gouffre, retenu à la vie par ces moyens qui paraissent dérisoires, mais qui sont le fruit de soixante-dix années de recherche scientifique, d’études cliniques et de progrès techniques.

— Tous vos patients sont comme ça ? Ça doit être compliqué à gérer !

— Heureusement pour nous et pour vous, non. Certaines pathologies sont moins graves, et quand nous parvenons à sauver nos malades (ça arrive de temps en temps), ils ont souvent besoin de temps pour se séparer des différentes machines. C’est la période de sevrage.

— Comme pour les animaux ou les bébés, hu hu hu.

— Voilà. Il faut réapprendre à respirer seul, la tension doit se maintenir, le cerveau se recale dans le temps et dans l’espace. Il faut refaire du muscle. C’est une phase de transit, où le patient est trop fragile pour pouvoir sortir, mais plus assez grave pour nécessiter beaucoup de soins techniques. De plus, nos soins provoquent parfois des complications, infectieuses ou autres.

— Est-ce qu’ils peuvent alors tomber dans le coma ?

— Oui, s’ils ne regardent pas où ils mettent les pieds.

Revenons à nos moutons (électriques) : Un patient de réanimation est donc GRAVE. Cela signifie qu’il peut MOURIR. Tout de suite, ou un peu plus tard, ça dépend. C’est donc un service intense, stressant, où le personnel est sous pression, où la moindre erreur peut avoir des conséquences fâcheuses.

— Donc, ce sont des super toubibs qui bossent là ?

— Joker. Rire nerveux.

— Et les infirmiers ? C’est un peu les cow-boys de l’hosto, je suis sûr ! Du genre à se la péter et à rouler des mécaniques en lustrant leur cabriolet.

— C’est vrai qu’avec mon salaire, je n’ai pas pu faire réparer le pare-brise de ma R5 et que du coup elle ressemble un peu à un cabriolet. Mais en réalité, non. En France, tous les infirmiers sont des « infirmiers de soins généraux ». Il existe certes des spécialisations : IADE*, IBODE*, puéricultrice, cadre de santé, mais rien n’a été prévu pour les services de réa. En théorie, n’importe qui peut bosser en réa et le fait de travailler dans ce type de service n’octroie aucun avantage particulier. Pareil pour les aides-soignants.

— En théorie, dites-vous ? Quid de la pratique ? Humm ?

— En pratique, c’est une arnaque. Dans la plupart des pays de l’OCDE*, les IDE bénéficient d’une formation et d’un statut à part, en rapport avec leurs tâches et leurs compétences. Mais pas en France, où l’on préfère payer rien pour avoir le top tout en engueulant ces salopards de fonctionnaires qui ne foutent rien à part se mettre en grève.

— Je vous sens amer.

— Mais non, allons donc. J’adore qu’on me prenne pour une bonne sœur, après tout, si je fais ce métier, c’est par vocation, pas vrai ?

— Allez, laissons les sarcasmes de côté. Imaginons que je suis la ministre de la santé et que vous avez dix lignes pour m’expliquer en quoi les IDE de réa mériteraient une spécialisation, qu’est-ce que vous écririez ?

— D’abord, que ces services évoluent à grande vitesse, parallèlement aux études qui sortent, aux machines qui se perfectionnent, ce qui nous demande des prises en charge de plus en plus fines et complexes. Ensuite, parce qu’un patient de réa n’a rien à voir avec un patient lambda. Tous les patients qui entrent à l’hôpital ne risquent pas de mourir dans les heures qui suivent leur admission. Une IDE classique a une vingtaine de patients en charge, là où nous en avons deux ou trois, parce que chaque patient de réa nécessite des soins spécifiques (de nursing notamment), longs et lourds. Les machines dont nous devons connaitre la surveillance et l’utilisation, tout comme les médicaments utilisés, sont spécifiques et demandent un apport théorique important, qui dépasse largement ce qu’on apprend à l’IFSI*. Nous sommes confrontés à des agents pathogènes virulents, qui nécessitent des mesures spécifiques, comme les fièvres hémorragiques de type Ebola. Et enfin, parce qu’on nous demande parfois de pallier des absences dans d’autres services, mais que jamais aucun IDE d’un autre service n’est autorisé à venir nous aider en cas de besoin.

— Ça fait treize lignes. Vous dépassez, comme le budget de la santé.

— Je savais que vous répondriez ça. Mais je n’ai pas terminé. J’aurais encore aimé vous parler des moments épiques que l’on vit parfois : les massages cardiaques entre deux chambres, les canules d’ECMO* qui lâchent, les colonnes de PSE* qui tombent, les auto-extubations, les VVP* qui explosent lors de l’induction d’un malade avant qu’on l’intube, les psychotiques qui décompensent et qu’il faut maintenir à six ou sept soignants, les patients qui tentent de se suicider en s’étranglant avec les fils de l’écran de surveillance. J’aurais aussi voulu vous parler des moments tragiques où de jeunes hommes et femmes partent trop vite, sans qu’on ne puisse rien faire, de la malchance qui semble s’acharner sur certains, des patients qui pleurent de souffrance et des visiteurs qui hurlent de détresse, j’aurais encore pu vous parler de ces soignants qui tombent dans les pommes d’hypoglycémie, qui vont chialer dans les vestiaires, de ces internes qui tiennent à peine debout après une garde difficile, et j’aurais pu pour terminer, vous parler de ces nuits qui finissent au petit matin, lorsque l’on flotte au-dessus du sol pour rentrer chez soi, où l’on ne comprend plus vraiment ce qui se passe autour, lorsque les alarmes et les bips des machines se sont tues, lorsqu’il n’y a plus d’urgence, plus de soins, lorsqu’on a laissé derrière soi ce patient avec lequel on vient de passer douze heures. Je vous parlerai de ces instants de partage, lors desquels des hommes et des femmes s’unissent et collaborent pour sauver quelqu’un de la mort, ces moments lumineux où l’espoir renaît, où la maladie recule, où quelqu’un va continuer à vivre, ces instants où l’on a partagé quelque chose d’unique, d’insaisissable, qui s’affranchit des mots, des budgets, des religions, des guerres, des opinions, ces instants où l’homme a donné ce qu’il avait de meilleur.

C’est tout cela, la réanimation, et c’est pour cela que je continue, malgré tout, même si souvent j’ai envie de changer de métier, de faire autre chose, parce que l’hôpital devient chaque jour un enfer, parce que d’un côté il y a des soignants et de l’autre des gestionnaires. Lorsqu’on est allongé sur un lit de réa, nu, perfusé, intubé, sédaté, les questions se résument à l’essentiel, et rien ne compte plus à part de savoir si l’on va vivre ou mourir. Je continue parce que ces instants donnent du sens à ma vie et que quand je rentre chez moi, je me sens un peu moins merdeux.

— Mais il y a quelque chose que je n’ai pas compris.

— Dites-moi.

— Les patients dans le coma, ils vont dans quel service alors ?

Lexique

AVP : accident de la voie publique

ECG : Electrocardiogramme

ECMO : Extracorporeal membrane oxygenation. Technique de circulation extracorporelle permettant une suppléance cardiaque et pulmonaire.

IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat

IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat

IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers

OCDE : voir à ce sujet le Panorama de la Santé publié tous les deux ans, disponible gratuitement en ligne et qui regorge d’informations passionnantes. Les IDE Français peuvent par exemple comparer leurs salaires avec leurs collègues allemands ou américains. Hu hu hu.

PSE : Pousse Seringue Electrique

VVP : Voie Veineuse Périphérique

 

 

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée.